A cura del dottor Gregori M. KurtzmanQuando inizia la fase protesica, il tessuto molle viene rimosso per scoprire gli impianti o rimodellato al margine gengivale per una migliore estetica, operazione che può essere ottenuta con diversi metodi.L'approccio tradizionale per incidere attraverso il tessuto molle fino all'impianto sottostante è stato uno strumento tagliente (ossia, un bisturi o un punch per tessuti[1]).Il risultato è un bordo sanguinante che può interferire con le impronte se devono essere prese nello stesso appuntamento.Inoltre, è stata segnalata sensibilità postoperatoria che può derivare dal bordo del taglio fresco.In genere è necessario un ritardo di due settimane o più prima che le impronte possano essere prese, in modo che il sanguinamento non ostacoli l'accuratezza di come viene catturato il tessuto molle.Un'alternativa alla lama, l'elettrochirurgia è stata offerta in quanto può cauterizzare i bordi tagliati e diminuire il sanguinamento postoperatorio.Tuttavia, questo presenta due esiti negativi al suo utilizzo dentro e intorno agli impianti dentali.L'elettrochirurgia richiede la formazione di un circuito tra la punta monopolare intraorale e l'unità chirurgica con una piastra di messa a terra posta sul paziente a una certa distanza dalla cavità orale.Quando la corrente viene attivata, scorre tra la punta dell'elettrochirurgia attraverso il tessuto molle fino alla piastra di messa a terra, completando il circuito con l'impianto metallico che conduce la corrente lungo il percorso.[2]È stato riportato che aumenti di temperatura che superano una soglia di 10 gradi C all'interfaccia ossea con l'impianto possono portare alla perdita ossea e alla possibile disintegrazione dell'impianto.Una raccomandazione generale è quella di evitare le unità di elettrochirurgia all'interno e intorno agli impianti dentali.Poiché l'elettrochirurgia colpisce gli strati cellulari in profondità rispetto alla superficie (penetrazione più profonda), in combinazione con l'aumento della temperatura, viene spesso riportato il restringimento dei tessuti.[3]Un ritardo tra la scoperta e le impronte consente al bordo tagliato del tessuto gengivale di stabilizzarsi ed è necessario affinché il margine gengivale catturato sia stabile quando la protesi viene restituita per l'inserimento.I laser a diodi sono sempre più utilizzati negli studi dentistici a causa sia dei minori costi di implementazione di questa tecnologia rispetto ai più costosi laser CO2 e ND:YAG sia per l'ampia gamma di trattamenti efficaci offerti da questi dispositivi.I laser a diodi, come Picasso Lite+ (AMD Lasers, West Jordan, Utah, www.amdlasers.com) (Fig. 1), forniscono una potenza adeguata per modificare i tessuti molli dentro e intorno all'impianto dentale per scoprire o alterare il margine gengivale per migliorare l'esteticaInoltre, questi funzionano entro l'intervallo di temperatura raccomandato, in modo che gli effetti negativi associati all'elettrochirurgia non si verifichino sull'osso intorno all'impianto.[4]La coagulazione può essere controllata anche in combinazione con la mancanza di restringimento del tessuto dopo l'uso del laser a diodi, consentendo di prendere le impronte al momento della scoperta.Poiché il laser a diodi colpisce un minor numero di strati cellulari, la risposta dei tessuti non comporta una risposta infiammatoria che può portare al restringimento dei tessuti durante il periodo di guarigione nelle prime settimane dopo il trattamento (Fig. 2).[5-9]Utilizzo del laser a diodiI laser a diodi sono utilizzati principalmente in un'applicazione a contatto quando è richiesto il taglio o la coagulazione.[10]La punta del laser a diodi viene utilizzata in uno stato avviato o in uno stato non avviato.Iniziato si riferisce alla punta del laser a diodi, che è stata rivestita con un materiale bloccante.Ciò consente all'energia del diodo, quando attivato, di riscaldare la punta provocando l'ablazione cellulare (vaporizzazione) nel punto di contatto con conseguente taglio.[11]L'energia luminosa nella punta rivestita viene convertita in calore mediante rifrazione del materiale di blocco sulla punta dei diodi creando una "punta calda".Questo effetto termico secondario della punta riscaldata consente di tagliare o incidere il tessuto molle, determinando un'area di carbonizzazione al confine della vaporizzazione.La coagulazione si verifica nel tessuto che confina con questa zona di carbonizzazione a causa del contatto con la punta surriscaldata piuttosto che dall'energia laser stessa (Fig. 3).La decontaminazione batterica può essere ottenuta con una punta a diodo uniti, che è utile nel trattamento della perimplantite sulla superficie degli impianti o all'interno del solco/tasca parodontale intorno agli impianti e ai denti naturali.L'attivazione della punta viene eseguita con il diodo impostato a 0,5 watt e messo a contatto con un pezzo di carta articolata blu (Bausch Ref BK05) e il laser viene attivato per un secondo.Questo viene ripetuto da sei a otto volte, toccando diverse aree della punta in modo che una volta terminato l'intera punta e 3-4 mm dei lati siano stati segnati con la carta articolata.Si consiglia di evitare il nastro articolato in quanto si accenderà ed è inefficace nell'iniziare la punta.Una punta avviata correttamente si illuminerà di arancione quando si preme il pedale.[12]La punta deve essere pulita periodicamente con un pezzo di garza asciutta per rimuovere i detriti poiché viene utilizzata per mantenere l'efficienza.Quando si taglia il tessuto fibroso, potrebbe essere necessario riavviare la punta durante la procedura se la punta sembra non tagliare bene.L'efficienza di taglio è correlata alla potenza.Maggiore è il wattaggio, più velocemente viene vaporizzato il tessuto molle.Ma può verificarsi una zona più ampia di danno termico laterale indesiderato.Si consiglia di utilizzare il wattaggio più basso per eseguire l'operazione per evitare il rischio di danni termici all'interno del tessuto adiacente.L'assistente durante l'uso del laser a diodi utilizza l'HVE vicino al sito per rimuovere eventuali odori e periodicamente può spruzzare acqua sul sito per favorire il raffreddamento del tessuto.Ciò riduce al minimo anche i problemi termici, il che migliora la guarigione iniziale.Per rimuovere il tessuto molle che ricopre la vite di copertura degli impianti o rimodellare il tessuto per motivi estetici, di solito è sufficiente un'impostazione di 0,8-1,0 watt in modalità continua.Una punta a diodo da 400 micron (arancione) viene utilizzata per applicazioni chirurgiche orali e parodontali.La punta da 300 micron (viola) è progettata per applicazioni parodontali come il trattamento parodontale assistito da laser (LAPT).Oltre la zona di carbonizzazione si verifica un'area di emostasi (coagulazione).In genere, i siti trattati con il laser a diodi mostreranno poco o nessun sanguinamento a seconda delle condizioni del tessuto prima del trattamento.Il tessuto emorragico richiederà un contatto più lungo con il laser a diodi per ottenere la coagulazione e potrebbe trasudare a causa dell'infiammazione presente prima del trattamento laser.Gli effetti della coagulazione e la mancanza di restringimento del tessuto post-trattamento consentono di ottenere impronte immediate dell'impianto, se lo si desidera.Il laser crea anche un'area di biostimolazione adiacente all'area di coagulazione.Dopo l'irradiazione con un laser a diodi, i tessuti e le cellule hanno un effetto biostimolante che fornisce una guarigione della ferita più rapida o più favorevole rispetto al tessuto trattato con un bisturi o un'unità elettrochirurgica.L'irradiazione laser stimola la proliferazione delle cellule staminali mesenchimali senza alterazioni del DNA nelle cellule colpite.[13]Pertanto, la guarigione della ferita è migliorata e il tessuto molle ai bordi tagliati dimostra una guarigione più rapida rispetto a quando viene trattato con un bisturi o altri metodi mediante la stimolazione dei fibroblasti gengivali che inducono fattori di crescita.[14,15]È stato riferito che la biostimolazione tramite il laser a diodi ha anche un effetto positivo sulle cellule ossee e può essere stimolante per le cellule ossee sulla cresta attorno all'impianto.[16,17] Rispetto ai metodi convenzionali, la guarigione dei tessuti e la sensibilità postoperatoria è minore con il laser a diodi che con altri metodi.[18]La larghezza della gengiva aderente rimanente determinerà il metodo migliore per la scoperta dell'impianto (Fig. 4a).Quando è presente un'ampia fascia di gengiva aderente e una quantità sufficiente (3 mm o superiore) sarà presente dopo la scoperta sia sul lato buccale che su quello linguale, allora il laser a diodi viene attivato e inserito al centro del sito e lavorato a spirale modello verso l'esterno fino a quando l'intera vite di copertura è esposta (Fig. 4b).Potrebbe essere necessaria una curette o un altro strumento per allentare il tessuto sopra la vite di copertura quando il periostio aderisce alla vite di copertura in titanio durante la guarigione dell'impianto.I siti che presentano una larghezza ridotta della gengiva aderente di 3-5 mm al centro della cresta richiederanno una certa conservazione della restante gengiva aderente.In questa situazione clinica, il diodo viene utilizzato per rimuovere un pezzo ellittico di tessuto molle sopra la vite di copertura, quindi il tessuto viene spinto in direzione buccale e linguale per preservare la gengiva aderente (Fig. 4c).Se è presente gengiva meno aderente su entrambi i lati del centro della cresta, il professionista dovrà preservare tutta la gengiva aderente presente e si consiglia un lembo convenzionale per poter posizionare il tessuto in una direzione più apicale.Quando ciò è necessario, si possono eseguire incisioni con il laser a diodi in alternativa al bisturi (Fig. 5).Una paziente di 30 anni presentava incisivi centrali mascellari gravemente malposizionati con punta facciale e desiderio di miglioramento estetico.È stata eseguita una CBCT ed è stata notata una presenza ossea minima sul facciale degli incisivi centrali.Al paziente sono state presentate opzioni di trattamento che includevano: ortodonzia per correggere l'estetica o l'estrazione degli incisivi centrali, posizionamento di impianti in questi siti e restauri sui denti anteriori.La paziente ha dichiarato di non voler perseguire un'opzione di trattamento ortodontico a causa del tempo necessario.Il paziente si è presentato per intervento chirurgico e gli incisivi centrali sono stati estratti atraumaticamente in anestesia locale.I denti adiacenti sono stati preparati per le corone, che avrebbero sostenuto un ponte provvisorio durante il periodo di guarigione/integrazione.Un impianto Co-Axis di 24 gradi largo 4 mm (Keystone Dental, Burlington, Mass.) è stato inserito nell'osteotomia in ciascun incisivo centrale orientando l'asse protesico in posizione verticale, mentre il corpo dell'impianto seguiva la traiettoria della premascella .È stata posizionata una vite di guarigione e del materiale di innesto osseo (NovaBone, Alachua, Fla.) sul facciale per ispessire l'osso risultante.Il tessuto molle è stato chiuso con suture PGA riassorbibili.Uno stent creato sulla ceratura dei modelli di studio che erano stati modificati è stato riempito con una resina provvisoria autopolimerizzabile (Perfectemp 10, DenMat, Lompoc, Calif.) e posizionato sopra l'anteriore e lasciato indurire.Dopo l'indurimento, lo stent con provvisorio è stato rimosso intraoralmente, tagliato e lucidato.Nei siti implantari, il materiale è stato modellato a forma di proiettile per aiutare a formare un profilo di emergenza nel tessuto molle e preservare le papille.Sei mesi dopo il posizionamento dell'impianto, il ponte provvisorio è stato rimosso e la conservazione delle papille è stata confermata con un profilo di emergenza naturale all'interno dei tessuti molli (Figs. 6,7).È stato somministrato anestetico locale.Il laser a diodo Picasso Lite+ è stato impostato a 2,5 watt in modalità continua con una punta avviata e al centro della depressione nel tessuto molle sopra la vite di copertura dell'impianto e spostato con un movimento circolare verso l'esterno fino a quando l'intera vite di copertura è stata esposta (Fig. 8).Il processo taglia il tessuto molle desiderato e coagula qualsiasi sanguinamento dai bordi tagliati.Questo è stato poi ripetuto sul secondo impianto (Fig. 9).Gli abutment per impronta implantare a cucchiaio aperto sono stati posizionati negli impianti e l'inserimento è stato verificato radiograficamente.È stata presa un'impronta dell'arcata mascellare utilizzando Aquasil heavy body VPS (Dentsply Sirona, Milford, Del.) in un vassoio Mira Advanced Implant (Hager Worldwide, Hickory, NC) e Aquasil Ultra siringato attorno alle preparazioni e alle teste degli abutment implantari.Gli abutment di guarigione sono stati inseriti negli impianti (Fig. 10).Il ponte provvisorio precedentemente posizionato è stato provato e modificato in corrispondenza degli elementi intermedi per consentire al ponte di posizionarsi completamente sui monconi di guarigione e cementato con un cemento provvisorio (Fuji Temp LT, GC America, Alsip, Ill.).Due settimane dopo, le protesi sono tornate dal laboratorio (DenMat Labs, Lompoc, California) e il ponte provvisorio è stato rimosso.I monconi di guarigione sono stati rimossi e il tessuto molle ha mostrato una mancanza di infiammazione e una buona salute parodontale dove era stato modificato dal laser a diodi (Fig. 11).Le corone in ceramica sono state provate sui denti 7, 10 e 11 e le corone implantari avvitate a base di zirconio sono state inserite.È stata eseguita una radiografia per verificare l'adattamento dell'impianto protesico.È stata utilizzata una chiave dinamometrica per serrare le viti di fissaggio sugli impianti a 30 Ncm e le corone in ceramica sono state cementate con cemento composito Panavia SA (Kuraray, New York, NY).L'occlusione è stata controllata e aggiustata dove necessario.I laser a diodi sono un'utile aggiunta alla modifica dei tessuti molli per scoprire gli impianti dentali o rimodellare esteticamente il margine gengivale.Forniscono una maggiore sicurezza rispetto all'elettrochirurgia, mantenendo un profilo di temperatura all'interno della zona di sicurezza dell'osso e non provocano restringimento del tessuto che può influire sul risultato estetico.Poiché la punta del diodo fornisce taglio e coagulazione simultanei (emostasi), un chiaro vantaggio dell'uso di un bisturi o di un punzone tissutale è che è possibile ottenere impronte immediate senza che il sanguinamento del sito comprometta l'accuratezza della cattura dei contorni e della posizione dei tessuti molli.Ottimo post, grazie per la condivisione!!!L'indirizzo email non verrà pubblicato.I campi richiesti sono contrassegnati *CHICAGO, USA: L'American Dental Association (ADA) ha annunciato il lancio di un programma unico progettato per connettere i dentisti con problemi di salute mentale ...Charlotte, Carolina del Nord, Stati 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